АКТ
обследования поврежденного объекта
в результате __________________________________________________________
(наименование, дата)
в _____________________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта __________________________________________________
Балансодержатель (собственник) объекта | |
Год постройки объекта | |
Балансовая стоимость объекта | |
Остаточная стоимость объекта | |
Степень повреждения | |
Сумма ущерба | |
Страховое возмещение | |
Габариты объекта |
Характеристика объекта по конструктивным элементам ____________________
___________________________________________________________________________
Характеристика повреждений по конструктивным элементам ________________
___________________________________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
______________ ____________________________ ____________ ___________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
______________ ____________________________ ____________ ___________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
______________ ____________________________ ____________ ___________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
______________ ____________________________ ____________ ___________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
Руководитель ________________________________
(подпись, Ф.И.О., м.п., дата)