СПИСОК
граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации,
на осуществление единовременной денежной выплаты
_______________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
N п/п | N семьи | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства (регистрации) | Документ, удостоверяющий личность | Оказанная помощь, тыс. рублей | Необходимые бюджетные ассигнования | ||||||
Документ | Серия | Номер | Кем выдан | Когда выдан | Из бюджета муниципального образования | Страховое возмещение | Иные источники | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
ВСЕГО | ||||||||||||
Руководитель _______________________________
(подпись, Ф.И.О., м.п., дата)
Согласовано <1> _______________________________
(подпись, Ф.И.О., м.п., дата)
------------------------------
<1> Согласовывается органами государственной власти Удмуртской
Республики, органами местного самоуправления, страховыми компаниями.