В _____________________________________
(наименование территориального органа
Минсоцзащиты УР)
от ____________________________________
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес места жительства (места
пребывания) ___________________________
_______________________________________
Сведения о доходах семьи
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
сообщаю следующие сведения:
состав моей семьи:
1. _______________________________________________________________________;
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________;
4. _______________________________________________________________________;
общая сумма доходов моей семьи за период с "__" _______________ 20__ г.
по "__" ________________ 20__ г. составила:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб. коп.) | Место получения дохода |
1 | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
2 | Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.) | ||
3 | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | ||
4 | Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства | ||
5 | Полученные алименты | ||
6 | Прочие полученные доходы |
Итого: ______________________ рублей ______ копеек.
Другие сведения: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись заявителя и ее расшифровка)