Об утверждении Положения об общественных воспитателях несовершеннолетних

     1. Фамилия_____________________________________________
     Имя ___________________________________________________
     Отчество _______________________________________________

2. Число, месяц, год рождения

3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил(а) )

Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому

4. Были ли Вы судимы (когда и за что)

5. Если суд лишал либо ограничивал Вас в родительских правах, то укажите месяц и год судебного решения

6. Привлекались ли Вы к административной ответственности за административные правонарушения, не совместимые с выполнением обязанностей по воспитанию несовершеннолетних, кем и когда

7. Выполняемая работа на момент заполнения анкеты:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, дата поступления, название организации,
адрес и телефон организации)

8. Опыт работы с несовершеннолетними

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(свои дети, законное представительство, педагогическая
деятельность, либо другое)

9. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)

_______________________________________________________________________

10. Дополнительные сведения (информация, которую желаете сообщить о себе, например, участие в работе общественного объединения, послевузовское образование, учёная степень, учёное звание и др.)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

11. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, могут повлечь отказ в назначении меня членом Комиссии.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

«______» ______________ 20___г.

Подпись _____________________