О порядке предоставления гражданином, претендующим на замещение должности государственной гражданской службы Удмуртской Республики... (с изменениями на 26 апреля 2012 года) (с изменениями на 15 октября 2013 года)

В _________________________________
________________________________ *1

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
________________________________________________________________ *2

 

     Я,_________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

зарегистрированный по месту жительства по адресу:__________________________

_____________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)

проживающий по адресу:________________________________________________

_____________________________________________________________________

(адрес фактического места жительства)

сообщаю сведения *3 о доходах, об имуществе, принадлежащем на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, обязательствах имущественного характера *4:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____

*1 Указывается наименование подразделения государственного органа Удмуртской Республики по вопросам государственной службы и кадров.

*2 Указывается статус лица, сообщающего сведения: государственный гражданский служащий Удмуртской Республики, супруга (супруг) государственного гражданского служащего Удмуртской Республики, несовершеннолетний ребенок государственного гражданского служащего Удмуртской Республики; гражданин, претендующий на замещение должности государственной гражданской службы Удмуртской Республики; супруга (супруг) гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Удмуртской Республики, несовершеннолетний ребенок гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Удмуртской Республики.

*3 Для гражданина и членов его семьи сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности государственной гражданской службы.

Для государственного гражданского служащего Удмуртской Республики и членов его семьи сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 31 декабря.

*4 В случае подачи справки о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера гражданина (государственного гражданского служащего Удмуртской Республики) указывается его фамилия, имя, отчество.

В случае подачи справки о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера члена семьи гражданина (государственного гражданского служащего Удмуртской Республики) указывается фамилия, имя, отчество члена семьи, его статус (супруг (супруга), несовершеннолетний сын, несовершеннолетняя дочь), дата рождения, основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий.

№ п/п

Вид дохода

Величина дохода *2 (руб.)

1

2

3

1

Доход по основному месту работы

2

Доход от педагогической деятельности

3

Доход от научной деятельности

4

Доход от иной творческой деятельности

5

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях *3

6

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

7

Иные доходы (указать вид дохода) и организации, в которых они получены: 1) 2) 3)

8

Итого доход за отчётный период

№ п/п

Вид и наименование имущества

Вид
собст-
венности *4

Место нахождения
(адрес)

Площадь
(кв.м)

1

2

3

4

5

1

Земельные участки *5: 1) 2)

2

Жилые дома: 1) 2)

3

Квартиры: 1) 2)

4

Дачи: 1) 2)

5

Гаражи: 1) 2)

6

Иное недвижимое имущество: 1) 2)

№ п/п

Вид и марка транспортного средства

Вид собственности *6

Место регистрации

1

2

3

4

1

Автомобили легковые: 1) 2)

2

Автомобили грузовые: 1) 2)

3

Автоприцепы: 1) 2)

4

Мототранспортные средства: 1) 2)

5

Сельскохозяйственная техника: 1) 2)

6

Водный транспорт: 1) 2)

7

Воздушный транспорт: 1) 2)

8

Иные транспортные средства: 1) 2)

№ п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета *8

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете *9 (руб.)

1

2

3

4

5

6

№ п/п

Наименование и организационно - правовая форма организации *11

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал *12 (руб.)

Доля участия *13

Основание участия *14

1

2

3

4

5

6