Об утверждении Положения о порядке выдачи справки о среднедушевом доходе семьи гражданина или доходе одиноко проживающего гражданина за три месяца, предшествующих месяцу обращения, с указанием величины прожиточного минимума на дату обращения

В __________________________________
(наименование территориального органа
 Минсоцзащиты УР)

от______________________________
________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес регистрации по месту жительства
(месту пребывания)
________________________________
________________________________
________________________________
Телефон _________________________

Паспорт: серия ______ № ___________
Выдан ___________________________
(дата)
Кем выдан _______________________
_________________________________

Дата рождения____________________

Заявление
о выдаче справки о среднедушевом доходе семьи или доходе
одиноко проживающего гражданина за три месяца, предшествующих
месяцу обращения, с указанием величины прожиточного минимума
на дату обращения

Прошу выдать мне справку о среднедушевом доходе семьи или доходе одиноко проживающего гражданина (нужное подчеркнуть) за три месяца, предшествующих месяцу обращения, с указанием величины прожиточного минимума на дату обращения, для получения бесплатной квалифицированной юридической помощи на основании Закона Удмуртской

Республики от 7 декабря 2004 года № 80-РЗ «Об обеспечении права граждан на получение квалифицированной юридической помощи в Удмуртской Республике».

     К заявлению приложены следующие документы:

№
п/п

Наименование документов

1.

2.

3.

4.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

«___»___________ 20 ___ года

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление гр.___________________________________________________________