Серия ___________ Реестровый номер ___________
Выдана на основании решения _________________________________________
___________________________________________________________________
(наименование органа лицензирования)
___________________________________________________________________
(наименование предприятия-лицензиата)
___________________________________________________________________
(юридический адрес)
регистрационное свидетельство №____ от "___" ____________ 199__ г.
предоставлено право осуществлять _____________________________________
___________________________________________________________________
при соблюдении условий: ______________________________________________
____________________________________________________________________
С условиями лицензирования, правилами и положениями, регулирующими
осуществление данного вида деятельности знаком и обязуюсь
выполнять
____________________
(подпись заявителя)
Дата выдачи лицензии: "____" _________________ 199___ г.
Срок действия лицензии: до "____" _______________ 199___ г.
Подпись руководителя лицензионного органа______________________________
М.П.