В ______________________________
наименование органа местного
самоуправления
________________________________
_______________________________,
Ф.И.О. заявителя (члена семьи)
проживающего
по адресу: _____________________
________________________________
________________________________
адрес по данным о регистрации
Я, __________________________________________________________,
Ф.И.О.
документ, удостоверяющий личность
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
Номер, серия, кем и когда выдан
согласен на проверку уполномоченным органом местного самоуправления всех
сведений, представленных в заявлении о признании меня (члена моей семьи)
малоимущим в целях применения Жилищного кодекса Российской Федерации,
заявлении о подтверждении имеющегося статуса малоимущего гражданина (нужное
подчеркнуть). Одновременно даю согласие на разглашение налоговыми органами
сведений, связанных с указанными в вышеназванном заявлении.
Подпись Дата