_________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование учреждения)

_________________________________________________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа государственной власти Удмуртской Республики)

               Вид деятельности: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

_________________________________________________________________________________________________________
(наименование муниципального района, городского округа, поселения)

Уполномоченный орган местного самоуправления (должностное лицо)

_______________________ (Ф.И.О.)

                     М.П.

"___" ______________ 200_ г.

Руководитель учреждения

________________________ (Ф.И.О.)

                      М.П.

"___" ______________ 200_ г.

Главный бухгалтер учреждения

________________________ (Ф.И.О.)

"___" ___________________ 200_ г.

1.1. Полное наименование учреждения - юридического лица_____________________________________

1.2. Регистрационный номер _______________________

1.3. Местонахождение учреждения __________________________________________________________

                                                      (почтовый индекс, район, город, поселок, улица,номер дома, офиса, кабинета)

1.4. Код территории по ОКАТО_______________________

1.5. Тип учреждения ______________________________________________

1.6. Вид учреждения ______________________________________________

1.7. Уровень бюджетного финансирования____________________________________________________   
 (бюджет Удмуртской Республики, бюджет муниципального района, городского округа, бюджет поселения)

1.8. Основание для содержания учреждения за счет бюджета_____________________________________

                                                                                                              (наименование правового акта)

1.9. Руководитель учреждения_______________________________________________________________
                                                                                                    (фамилия, имя, отчество)

Номер телефона _______ Факс ________ электронный адрес ___________

1.10. Главный бухгалтер учреждения _________________________________________________________

                                                          (фамилия, имя, отчество)

Номер телефона ______________ электронный адрес __________________

1.11. Основание для изменения паспорта_____________________________________________________

                                                  (причина изменения и наименование документа, подтверждающего изменения)

1.12. Дата заполнения "___" _____________ 200_ г.

1.1. Полное наименование учреждения - юридического лица______________________________________

1.2. Полное наименование структурного подразделения учреждения - не юридического лица ________________________________________________________________________________________

1.3. Регистрационный номер________________

1.4. Местонахождение учреждения ___________________________________________________________

                                          (почтовый индекс, район, город, поселок, улица, номер дома, офиса, кабинета)

1.5. Код территории по ОКАТО _______________

1.6. Вид структурного подразделения учреждения - не юридического лица ________________________________________________________________________________________

1.7. Уровень бюджетного финансирования ____________________________________________________

(бюджет Удмуртской Республики, бюджет муниципального района, городского округа, бюджет поселения)

1.8. Основание для содержания структурного подразделения учреждения - не юридического лица за счет бюджета ________________________________________________________________________________

                                                                        (наименование правового акта)

1.9. Руководитель структурного подразделения учреждения - не юридического лица _________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Номер телефона ________ Факс ________ электронный адрес __________

1.10. Основание для изменения паспорта _____________________________________________________

(причина изменения и наименование документа, подтверждающего изменения)

1.11. Дата заполнения "___" __________ 200_ г.

Код типа учреждения

Тип учреждения

Вид учреждения (классификация 1)

Вид учреждения (классификация 2)

01

Лечебно- профилактическое учреждение

Больничное учреждение,

в том числе:

1.1. Больница, в том числе:

1.1.1. участковая

1.1.2. городская

1.1.3. детская городская

1.1.4. центральная (городская, районная)

1.1.5. республиканская

1.1.6. детская республиканская

1.2. Специализированная больница,

в том числе:

1.2.1. восстановительного лечения

1.2.2. инфекционная

1.2.3. офтальмологическая

1.2.4. психиатрическая

1.2.5. туберкулезная

1.3. Госпиталь ветеранов войн

1.4. Медико-санитарная часть

1.5. Дом сестринского ухода

1.6. Хоспис

2. Диспансер, в том числе:

2.1. врачебно-физкультурный

2.2. кожно-венерологический

2.3. наркологический

2.4. онкологический

2.5. противотуберкулезный

2.6. психоневрологический

3. Амбулаторно-поликлинические учреждения,

в том числе:

3.1. Врачебная амбулатория

3.2. Поликлиники,

в том числе:

3.2.1. городская

3.2.2. центральная районная

3.2.3. детская городская

3.2.4. стоматологическая

3.2.5. детская стоматологическая

3.3. Фельдшерско-акушерский пункт

4. Центры,

в том числе:

4.1. по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями

4.2. клинико-диагностический и другие

5. Учреждение скорой медицинской помощи и учреждение переливания крови,

в том числе:

5.1. станция скорой медицинской помощи

5.2. станция скорой и неотложной медицинской помощи

5.3. станция переливания крови

6. Учреждение охраны материнства и детства,

в том числе:

6.1. Родильный дом

6.2. Женская консультация

6.3. Дом ребенка

6.4. Дом ребенка специализированный

6.5. Молочная кухня

7. Санаторно-курортное учреждение,

в том числе:

7.1. Санаторий

7.2. Детский санаторий

1. Стационар (больница, диспансер со стационаром)

2. Стационар дневного пребывания

3. Поликлиника, амбулатория

4. Дневной стационар при поликлинике

5. Станция скорой медицинской помощи

6. Молочная кухня (самостоятельная)

7. Детский санаторий

8. Центр реабилитации

9. Дом ребенка

10. Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП)

02

Прочие

1. Центр, в том числе:

1.1. Медицинской профилактики

1.2. Медицинский мобилизационных резервов "Резерв" (республиканский)

1.3. Медицинский информационно-аналитический

1.4. Контроля качества и сертификации лекарственных средств

2. Бюро,

в том числе:

2.1. Патолого-анатомическое

2.2. Судебно-медицинской экспертизы

3. Централизованная бухгалтерия

4. Музей истории медицины и аптечного дела

5. Центр повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов здравоохранения

03

Медицинское училище

1. Медицинское училище (колледж)

Дата

Порядковый номер площадки

Назначение площадки

Адрес: район, город (населенный пункт), улица (переулок), дом, этаж

Группа капитальности

Этажность здания

Площадь здания, всего
 (кв. м)

в том числе арендуемая площадь (кв. м)

Площадь
земель-
ного
участка
(кв. м)

Балансовая
стоимость
основных
средств
(руб.)

Износ
(амортизация)
основных
средств по
данным бух-
галтерского
учета (руб.)

Остаточная
стоимость
основных
средств
(руб.)

Введено

Выбыло

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11    

12      

13    

Итого:

Итого:

Вид зданий

Группа капитальности

Каменные, особо капитальные стены кирпичные толщиной 2,5 - 3,5 кирпича или кирпичные с железобетонным или металлическим каркасом, перекрытия железобетонные

1

С кирпичными стенами толщиной 1,5 - 2,0 кирпича, перекрытия железобетонные или деревянные; с крупноблочными стенами, перекрытия железобетонные

2

Со стенами облегченной кладки из кирпича, монолитного шлакобетона, легких шлакоблоков, ракушечника, перекрытия железобетонные

3

С крупнопанельными стенами, перекрытия железобетонные

4

Со стенами крупноблочными или облегченной кладки из кирпича, монолитного шлакобетона, мелких шлакоблоков, ракушечника, перекрытия деревянные

5

Со стенами смешанными, деревянными рублеными и брусчатыми

6

Сырцовые, сборно-щитовые, каркасно-засыпные, глинобитные

7