К порядку оказания государственной социальной помощи малоимущим семьям или малоимущим одиноко проживающим гражданам, утвержденному постановлением Правительства Удмуртской Республики от 09 марта 2005 года № 25
В ________________________________ | |
(наименование органа социальной защиты населения) | |
от ________________________________ | |
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |
Домашний адрес ___________________ | |
Сведения о доходах
Я, _________________________________________________________________________________ сообщаю, что общая
(фамилия, имя, отчество заявителя)
сумма доходов моей семьи (одиноко проживающего гражданина) за период с «___» ____________ 200__г. по «___» ____________ 200__г. составила:
№ | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб., коп.) | Место получения дохода |
Доходы, полученные от трудовой деятельности | |||
Социальные выплаты (пенсии, компенсационные выплаты, пособия, стипендии и пр.) | |||
Доходы, полученные в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона «О государственной социальной помощи» | |||
Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | |||
Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства | |||
Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности | |||
Другие доходы |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи уплаченные алименты в сумме ________ руб. _______ коп., удерживаемые по
____________________________________________________________________________________________________ в пользу
(основание для удержания алиментов)
___________________________________________________________________________________________________________
(ФИО лица, в пользу которого производятся удержания)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях дохода, влияющего на право получения государственной социальной помощи, обязуюсь сообщить не позднее чем в 14-дневный срок.
«___»___________ ______ г. _____________________________________
(подпись заявителя)
Утвержден
постановлением Правительства
Удмуртской Республики
от 09 марта 2005 года № 25