Недействующий

О порядке оказания государственной социальной помощи

Приложение № 1

К порядку оказания государственной социальной помощи малоимущим семьям или малоимущим одиноко проживающим гражданам, утвержденному постановлением Правительства Удмуртской Республики от 09 марта 2005 года № 25


	В ________________________________


	(наименование органа социальной защиты населения)
	от ________________________________

	(фамилия, имя, отчество заявителя)
	Домашний адрес ___________________

	Телефон ____________
	Паспорт: серия ______ № ____________
	Выдан ____________________________
	(дата)
	Кем выдан ________________________

	Дата рождения _____________________

Заявление

В соответствии с Законом Удмуртской Республики «Об адресной социальной защите населения в Удмуртской Республике» прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь.

К заявлению приложены следующие документы:


№ п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Справка с места жительства
2.	Сведения о доходах семьи
3.
4.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих на назначение государственной социальной помощи.

«____»______________ _____ г. ___________________________________

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют документу,

удостоверяющему личность ___________________________________

(подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление гр._______________________________________________________


Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление гр._______________________________________________________


Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста