__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________
(адрес гражданина льготной категории)
____________________________________
(категория гражданина по федеральному или региональному регистру)
____________________________________
(№ и серия документа, подтверждающего право гражданина на меры социальной поддержки)
____________________________________
(маршрут следования)
«___»_____________20__года ____________________
(подпись руководителя
органа социальной
защиты населения)
________________________________________
(штамп органа социальной защиты населения)