Об утверждении Порядка назначения и выплаты пособия за период отпуска по беременности и родам женщинам, зарегистрированным в органах службы занятости Удмуртской Республики в качестве безработных, а также проходящим профессиональную подготовку...

В __________________________________
(наименование территориального органа Минсоцзащиты УР)
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес места жительства (места пребывания)
______________________________
__________________________________
Телефон __________________________
Документ, удостоверяющий личность:
__________________________________
(наименование документа)
серия ______ № ____________
Выдан ____________________________
(дата)
Кем выдан ________________________

Дата рождения ___________________

Заявление

В соответствии с постановлением Правительства Удмуртской Республики от 14 февраля 2005 года № 12 «Об утверждении Порядка назначения и выплаты пособия за период отпуска по беременности и родам женщинам, зарегистрированным в органах службы занятости Удмуртской Республики в качестве безработных, а также проходящим профессиональную подготовку, повышение квалификации или переподготовку по направлению органов службы занятости Удмуртской Республики» прошу назначить мне пособие по беременности и родам.

     Пособие по беременности и родам прошу перечислять в _________________________________________________________________________

(кредитная организация, организация федеральной почтовой связи)

№________________________________________________________________________

                                (номер филиала/структурного подразделения  кредитной организации)

на счёт №_________________________________________________________________.

          ( номер счёта, открытого в филиале/структурном подразделении кредитной организации)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен на обработку моих персональных данных в территориальном органе Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики, а также на их использование при информационном обмене с Министерством социальной защиты населения Удмуртской Республики и другими организациями на период назначения и выплаты пособия по беременности и родам.     

К заявлению приложены следующие документы:

1) ___________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________;

4) ___________________________________________________________.

 «___» ___________ _____ г.                         ___________________________

                                                                                               (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.

«__» _________ _____ г., регистрационный №______

((дата)

___________________   ________________________________________________

                  (подпись)           (инициалы, фамилия и должность специалиста территориального органа Минсоцзащиты УР)

Примечание: заявление заполняется синими или чёрными чернилами (пастой)

    (линия отреза)

     Расписка о приёме документов

Заявление гр._______________________________________________________

Контактный телефон для получения информации ________________________