Форма подписного листа для сбора подписей участников
референдума в поддержку инициативы проведения
референдума Удмуртской Республики
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ референдум Удмуртской Республики
Инициативная группа: _________________________________________
__________________________________________________________________
(указывается количество граждан Российской Федерации, входящих
в инициативную группу, или наименование руководящего органа
избирательного объединения, иного общественного объединения
(наименование руководящего органа его регионального отделения
или иного структурного подразделения))
Регистрационное свидетельство: от _______________ N __________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу по
проведению референдума Удмуртской Республики с вопросом:
"_______________________________________________________________".
N | Фамилия, | Год рождения | Адрес места | Серия, | Подпись | Дата |
1 | ||||||
2 | ||||||
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет -
дополнительно день и месяц рождения), адрес места жительства
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры), серия,
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
собиравшего подписи, его собственноручные подпись
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись
и дата ее внесения)