Приложение № 3
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о повреждении (разрушении)__________________________________________________________________________________
(производственных здании и сооружений , обметов социальной
__________________________________________________________________________________________________________
сферы и жилищно-коммунального хозяйства, мостов, дорог)
и материальном ущербе от______________________________________________________________________ ___________
(наводнения, ураганного (штормового) ветра, землетрясения и пр. ЧС) (Дата)
в ____________________________________________________________________________________________________________
(хозяйство, район, адрес)
№ | Наименование пострадавшего здания (сооружения), его ведомственная принадлежность | Степень повреждений | Краткая характеристика повреждений | Согласно данных бухгалтерского учета | |||||
| | | | год | балансовая стоимость по состоянию на ____________ | амортизация по состоянию на _____________ (тыс.руб.) | Остаточная стоимость по состоянию | Сумма ущерба (тыс. руб.) | Страховое возмещение |
1 |
| ||||||||
2 | |||||||||
Примечание: слабая степень: разрушены до 30 % кровли, окна, двери;
средняя степень: разрушены до 50 % кровли, оконные и дверные проемы. В стенах имеются трещины;
сильная степень: разрушены и обрушены на 100% все стены (крыша) и перекрытия. Балки, колонны, ригеля, фермы могут сохраниться.
Руководитель предприятия __________ ____________ ______________
(на балансе которого находятся объекты) (подпись) (дата) (Ф.И.О.)
М. П.
Руководитель бюро технической инвентаризации __________ ____________ ______________
М.П. (подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Руководитель страхового органа __________ ____________ ______________
М.П. (подпись) (дата) (Ф.И.О.)