┌═════════════════════════════‰
│Штамп медицинского учреждения│
└═════════════════════════════…
┌════════════‰ ┌════════════‰
Код МУ │ │ N полиса │ │
└════════════… └════════════…
┌════════════‰
Код пациента │ │
└════════════…
Код диагноза ┌════════════‰ Категория ┌════════════‰
лек. станд. │ │ льготн. │ │
└════════════… └════════════…
РЕЦЕПТ Серия 1194 N 1
"___" __________ 199___ г.
(дата выписки рецепта)
_______________________________
Бесплатно Оплата 50%
2 3
_______________________________
Ф.И.О. больного __________________________________________________
(полностью) __________________________________________________
Возраст _________________
Адрес или N медицинской
карты амбулаторного больного
__________________________________________________________________
Ф.И.О. врача _____________________________________________________
(полностью) _____________________________________________________
┌════════┬═════════════════════════════════════════════════‰
│ Руб. │ Rp: │
├════════┤ │
│ │ │
└════════┴═════════════════════════════════════════════════…
_______________________________ МП
(подпись и личная печать врача)
__________________________________________________________________
Рецепт действителен в течение 5 дней
10 дней, 2 месяцев (ненужное зачеркнуть)
Утверждено
постановлением
Правительства УР
от 3 августа 1998 года N 691