Недействующий

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И ИЗДЕЛИЯМИ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ОТПУСКАЕМЫМИ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧЕЙ БЕСПЛАТНО ИЛИ СО СКИДКОЙ (с изменениями на: 26.05.2003)





Приложение
к Положению о порядке бесплатного
и льготного отпуска лекарственных
средств и изделий медицинского
назначения в Удмуртской Республике

Форма N 148/у-88

                 ┌═════════════════════════════‰
                 │Штамп медицинского учреждения│
                 └═════════════════════════════…
             ┌════════════‰              ┌════════════‰
Код МУ       │            │  N полиса    │            │
             └════════════…              └════════════…
                           ┌════════════‰
Код пациента               │            │
                           └════════════…
     Код диагноза ┌════════════‰ Категория    ┌════════════‰
     лек. станд.  │            │ льготн.      │            │
                  └════════════…              └════════════…

                      РЕЦЕПТ Серия 1194 N 1

                    "___" __________ 199___ г.
                      (дата выписки рецепта)
                 _______________________________
                 Бесплатно            Оплата 50%
                     2                    3
                 _______________________________

Ф.И.О. больного __________________________________________________
(полностью)     __________________________________________________
Возраст _________________
Адрес или N медицинской
карты амбулаторного больного
__________________________________________________________________
Ф.И.О. врача _____________________________________________________
(полностью)  _____________________________________________________

   ┌════════┬═════════════════════════════════════════════════‰
   │ Руб.   │ Rp:                                             │
   ├════════┤                                                 │
   │        │                                                 │
   └════════┴═════════════════════════════════════════════════…
_______________________________ МП
(подпись и личная печать врача)
__________________________________________________________________
Рецепт действителен в течение 5 дней
10 дней, 2 месяцев (ненужное зачеркнуть)

Утверждено
постановлением
Правительства УР
от 3 августа 1998 года N 691