Приложение
к Порядку регистрации и учета
жителей Удмуртской Республики,
застрахованных в системе ОМС
(в ред. постановлением Правительства УР от 18 декабря 2006 года № 138)
Регистрационная карта застрахованного
город (район) | |||||||
микрорайон, населенный пункт | |||||||
страхователь (наименование, ИНН, КПП, регистрационный № в филиале УТФОМС) | |||||||
Договор ОМС № | от | ||||||
Ф.И.О. агента | |||||||
Код СМО по регистрации филиала | |||||||
Код территории | |||||||
Дата составления (год, число, месяц) | |||||||
№ | Ф.И.О. | Пол | Социальный статус | Дата рождения (число, месяц, год) | Домашний адрес | Паспорт, иной документ, удостоверяющий личность (серия, номер) | Вредные условия труда * (есть, нет) | СНИЛС* | Страховой медицинский полис ОМС (серия, номер) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
_____
* графы 8 и 9 заполняются только по работающим гражданам