ПРАВИТЕЛЬСТВО УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 25 июля 2005 года № 112

Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Удмуртской Республики

(с изменениями на 1 октября 2007 года)

____________________________________________________________________________________________________________

 Признать утратившим силу в соответствии с постановлением Правительства УР от 23 мая 2011 года № 160

____________________________________________________________________________________________________________

с изменениями, внесенными постановлением Правительства УР от 26 декабря 2005 года № 185

с изменениями, внесенными постановлением Правительства УР от 1 октября 2007 года № 152

_____________________________________________________________________________________________________________

В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 года № 3856/30-3/и, Правительство Удмуртской Республики ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Удмуртской Республики.

2. Министерству здравоохранения Удмуртской Республики совместно с Удмуртским территориальным фондом обязательного медицинского страхования разработать план мероприятий для перехода на оплату медицинской помощи из средств фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с Правилами, указанными в пункте 1 настоящего постановления.

3. Признать утратившими силу:

-пункт 1 постановления Правительства Удмуртской Республики от 4 октября 1999 года № 957 «О составе согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги»:

-постановление Совета Министров Удмуртской Республики от 8 августа 1994 года № 425 «Об утверждении Положения о согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги и ее составе; Временных правил обязательного медицинского страхования».

4. Настоящее постановление вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования за исключением пунктов 1 и 3, вступающих в силу с 1 января 2006 года.

5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства Удмуртской Республики Харину Н.А.

Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Удмуртской Республики

I. Общие положения

1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Удмуртской Республики (далее - Правила) разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Федеральным законом от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федеральным законом от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 года № 3856/30-3/и, и другими правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

2. Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Удмуртской Республики территориальной программы обязательного медицинского страхования. (в ред.  постановления Правительства УР от 1 октября 2007 года № 152)

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона «О государственной социальной помощи» (в ред.  постановления Правительства УР от 1 октября 2007 года № 152)

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее -территориальная программа ОМС) является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в Удмуртской Республике в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

3. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Удмуртский территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

II. Взаимоотношения Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями

4. Удмуртский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - УТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года № 4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год».

5. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан, проживающих в Удмуртской Республике, является Министерство здравоохранения Удмуртской Республики.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в УТФОМС уплачиваются страхователем за счет средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете Удмуртской Республики на соответствующий год.

УТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию в установленном порядке.(в ред. постановления Правительства УР от 26 декабря 2005 года № 185)

Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие  по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые  в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования. (в ред.  постановления Правительства УР от 1 октября 2007 года № 152)

6. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает УТФОМС.

III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

7. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

8. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

9. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

IV. Взаимоотношения Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций

10. УТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора УТФОМС со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 года № 1518/21-1 и согласованному Министерством здравоохранения Российской Федерации 06 апреля 2001 года № 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации 27 апреля 2001 года № 12-03-14.

УТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы е течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

11. Договор УТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, форма которого является приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 года № 3856/30-3/и.

УТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:

-заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме; (в ред.  постановления Правительства УР от 1 октября 2007 года № 152)

-заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств. (данный пункт признать утратившим силу в соответствии с  постановлением Правительства УР от 1 октября 2007 года № 152)

12. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в УТФОМС за субвенциями в порядке, установленном УТФОМС.

При установлении экспертами УТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) УТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

13. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Удмуртской Республики, отвечают перед УТФОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от УТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию в УТФОМС.

14. УТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

УТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование органом исполнительной государственной власти Удмуртской Республики, на который возложены функции страхователя неработающего населения Удмуртской Республики, и одновременно информирует Правительство Удмуртской Республики и Прокуратуру Удмуртской Республики о неисполнении законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование УТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления УТФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) УТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

15. Полученные от УТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным УТФОМС, с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования. (в ред.  постановления Правительства УР от 1 октября 2007 года № 152)

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от УТФОМС средств, в порядке и на условиях, установленных УТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

16. УТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемых им на проведение обязательного медицинского страхований. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

17. УТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинским! организациями финансовых резервов и фондов.

В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемых страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицине кой помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются УТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

18. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора УТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает УТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора УТФОМС со страховой медицинской организацией.

19. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

20. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно законодательству Российской Федерации.

21. УТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

22. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией УТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

23. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между УТФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются согласно договору, заключённому на основе Типового договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.  (в ред.  постановления Правительства УР от 1 октября 2007 года № 152)

24. УТФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

25. Полученные от УТФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

26. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора УТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает УТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.