Приложение 3
к Перечню документов, необходимых для зачисления на социальное обслуживание в государственные учреждения социального обслуживания для граждан пожилого возраста, инвалидов и граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденному приказом Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики
от 9 июня 2005 года № 49
В______________________________________
(наименование государственного учреждения
социального обслуживания)
От_____________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина или
его законного представителя)
Дата рождения __________________________
Домашний адрес_________________________
Телефон________________________________
Категория заявителя______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на оказание разовых социальных услуг Прошу оказать социальную услугу
___________________________________________
(вид услуги, требуемый объем, сроки и место оказания услуги)
«___» _______________200__ г. ________________
подпись
Расчет стоимости социальных услуг
Наименование социальной услуги | Единица измерения | Кол-во | Стоимость (руб.) | Сумма (руб.) |
ИТОГО: |
Со стоимостью социальных услуг согласен (а)____________________
Подпись
С правилами поведения при обслуживании ознакомлен (а)
«__»________200_г. _______________
подпись
Заведующий отделением срочного
социального обслуживания _________________
подпись
____________________________________ «___» ______________200__ г.
(фамилия, имя, отчество)