Приложение 2
к Перечню документов, необходимых для зачисления на социальное обслуживание в государственные учреждения социального обслуживания для граждан пожилого возраста, инвалидов и граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденному приказом Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики
от 9 июня 2005 года № 49
В_________________________________________
(наименование государственного учреждения
социального обслуживания)
От________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Домашний адрес____________________________
Сведения о доходах
Я, (фамилия, имя, отчество заявителя), сообщаю, что общая сумма моих доходов за период с «__»_____200__г. по «__»____200__г. составила:
№ | Вид получения дохода | Сумма дохода | Место получения дохода |
1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
2. | Социальные выплаты (пенсии, компенсационные выплаты, пособия, стипендии и пр.) | ||
3. | Доходы, полученные в виде предоставления социальных услуг в соответствий с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи" | ||
4. | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | ||
5. | Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства | ||
6. | Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности | ||
7. | Другие доходы |
ИТОГО:__________________ рублей________________ копеек.
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи уплаченные алименты в сумме ________ руб. ____ коп., удерживаемые по ______________________________________
(основание для удержания алиментов)
в пользу______________________________________
(Ф.И.О. лица, в пользу которого
производятся удержания)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю
«___»___________200__г.________________
(подпись заявителя)