Приложение 1
к Перечню документов, необходимых для зачисления на социальное обслуживание в государственные учреждения социального обслуживания для граждан пожилого возраста, инвалидов и граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденному приказом Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики
от 9 июня 2005 года № 49
В_________________________________________
(наименование государственного учреждения
социального обслуживания)
от_________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина
или его законного представителя)
Дата рождения ______________________________
Домашний адрес_____________________________
Телефон____________________________________
Категория заявителя__________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня на полустационарное, нестационарное, срочное социальное обслуживание (нужное подчеркнуть).
На условиях частичной, полной оплаты, бесплатно (нужное подчеркнуть).
С условиями зачисления и снятия с социального обслуживания, порядком оплаты социальных услуг, установленными Положением о порядке и условиях предоставления и оплаты полустационарного, нестационарного социального обслуживания, срочного социального обслуживания и социально-консультативной помощи, утвержденным постановлением Правительства Удмуртской Республики от 11 апреля 2005 года № 54; Перечнем гарантированных социальных услуг, предоставляемых государственными учреждениями социального обслуживания, утвержденным постановлением Правительства Удмуртской Республики от 11 апреля 2005 года № 53; правилами поведения при обслуживании ознакомлен (а).
«___»______20__года _______________
подпись
Заключение руководителя государственного учреждения социального обслуживания
«___»______200__года
___________ подпись