ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления по избирательному округу N ____
________________________________________________________________________
(наименование представительного органа)
путем самовыдвижения гражданина Российской Федерации _____________________
_______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
дата рождения __________________________________________________________,
место работы, занимаемая должность (род занятий) ___________________________
_______________________________________________________________________,
место жительства ________________________________________________________.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет -число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись и дата ее внесения |
1. | |||||
2. |
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта
________________________________________________________________________
или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода
________________________________________________________________________
выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи)
________________
(подпись и дата)
Кандидат в депутаты:
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________
(подпись и дата)
Примечание: Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 24 настоящего областного закона.".