ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением (блоком) ___________________________________________________
кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления
________________________________________________________________________
(наименование представительного органа)
по избирательному округу N ____
гражданина Российской Федерации _________________________________________,
(Ф.И.О.)
дата рождения __________________________________________________________,
место работы, занимаемая должность (род занятий) ___________________________
_______________________________________________________________________,
место жительства ________________________________________________________.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет -число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись и дата ее внесения |
1. | |||||
2. |
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта
________________________________________________________________________
или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода
________________________________________________________________________
выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи)
__________________
(подпись и дата)
Кандидат в депутаты:
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________
(подпись и дата)