ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
(единый список кандидатов заверен избирательной комиссией области "__" ________ года)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение единого списка кандидатов в депутаты Новгородской областной Думы от _______________________
_______________________________________________________________________,
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
во главе которого находятся:
1. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_______________________________________________________________________.
занимаемая должность, место работы (род занятий), место жительства)
2. _____________________________________________________________________.
3. _____________________________________________________________________.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись и дата ее внесения |
1. | |||||
2. |
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта
________________________________________________________________________
или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода
________________________________________________________________________
выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи)
_______________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока:
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________
(подпись и дата)
Примечание: В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 31 настоящего областного закона, и о его статусе в этом общественном объединении.