ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
________________________________________________________________________
(где проводится сбор подписей участников областного референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения областного; референдума с вопросом (вопросами)
"______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________".
зарегистрированную ______________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
_______________________________________________________________________.
Регистрационное свидетельство N _____________ дата выдачи _______________.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись и дата ее внесения |
1. | |||||
2. |
Подписной лист удостоверяю ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день
________________________________________________________________________
и месяц рождения), серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
________________________________________________________________________
с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи)
________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению областного референдума ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________
(подпись и дата).