N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения) | Адрес места жительства, указанный в паспорте или заменяющем его документе | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи | Подпись и дата ее внесения |
1. | |||||
2. |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место
________________________________________________________________________