Соискатель лицензии __________________________________________________
(полное наименование организации,
______________________________________________________________________
организационно-правовая форма,
______________________________________________________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
______________________________________________________________________
паспортные данные: серия, N, кем и когда выдан, прописка)
Юридический адрес организации ________________________________________
Телефон (факс) _______________________________________________________
Банковские реквизиты: расчетный счет N _______________________________
(полное наименование банка)
ИНН _________________________________________________________________,
ПРОСИТ выдать лицензию на розничную продажу __________________________
______________________________________________________________________
(указать виды алкогольной продукции)
_____________________________________________________________________,
(указать вид торгового объекта: магазин, павильон, киоск и др.)
расположенном по адресу ______________________________________________
На срок ______________________________________________________________
Перечень прилагаемых к заявлению документов по описи.
Документы сдал: Документы принял:
"___"__________ 200 г. "___"_________ 200 г.
_______________________ _____________________
(должность) (должность)
_______________________ _____________________
(Ф.И.О. подпись) (Ф.И.О. подпись)
Примечание. При осуществлении деятельности на нескольких территориально обособленных объектах к заявлению прилагается перечень этих объектов с указанием месторасположения и подлежащих продаже видов алкогольной продукции.
текст документа сверен по:
газета "Оренбуржье" от 13.08.05г, от 25.08.05 г., от 8.09.05 г.