Подписной лист
Выборы депутатов Законодательного Собрания Оренбургской области
"____"______________________ года
(региональный список кандидатов заверен Избирательной комиссией
Оренбургской области "__" _______________ _____ года)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение регионального списка кандидатов в депутаты Законодательного Собрания Оренбургской области от
избирательного объединения (избирательного блока) _______________________
_________________________________________________________________________
во главе которого находятся:
1. ________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, адрес
местожительства)
2. ________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, адрес
местожительства)
3. ________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, адрес
местожительства)
Региональную часть списка возглавляют кандидаты:
1. ________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, адрес
местожительства)
2. ________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, адрес местожительства)
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес местожительства | Серия и номер | Подпись | Дата внесения подписи | |||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
4 | |||||||||
Подписной лист удостоверяю ______________________________________________