Подписной лист
Выборы депутатов Законодательного Собрания Оренбургской области
"____"___________________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Оренбургской области от избирательного объединения (избирательного блока) по одномандатному избирательному
округу N __________ гражданина Российской Федерации _____________________
_____________________________________, родившегося _____________________,
работающего ____________________________________________________________,
проживающего ___________________________________________________________.
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес местожительства | Серия и номер | Подпись | Дата внесения подписи | |||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
4 | |||||||||
Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес местожительства, серия, номер и дата
выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт, с указанием
наименования или кода выдавшего его органа, адрес местожительства
собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата, помимо гражданства Российской Федерации, гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с настоящим Законом.