Недействующий

О выборах депутатов Законодательного Собрания Оренбургской области (с изменениями на 12 января 2005 года)

Приложение N 5
к Закону Оренбургской области
от 6 октября 2003 г.
      N 496/68-III-ОЗ



Подписной лист

Выборы депутатов Законодательного Собрания Оренбургской области

"____"___________________ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Оренбургской области от избирательного объединения (избирательного блока) по одномандатному избирательному

округу N __________ гражданина Российской Федерации _____________________

_____________________________________, родившегося _____________________,

работающего ____________________________________________________________,

проживающего ___________________________________________________________.     

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес местожительства

Серия и номер
дата выдачи
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина

Подпись

Дата внесения подписи

1

2

3

4




Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, адрес местожительства, серия, номер и дата
     выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт, с указанием
    наименования или кода выдавшего его органа, адрес местожительства
  собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

 Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата, помимо гражданства Российской Федерации, гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с настоящим Законом.