______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
______________________________________________________________________
(паспортные данные: серия ,N , кем и когда выдан, прописка)
Телефон ______________________________________________________________
Свидетельство о государственной регистрации в качестве физического
лица _________________________________________________________________
(N, дата, кем выдано)
Банковские реквизиты: расчетный (лицевой) счет N _____________________
в ____________________________________________________________________
( полное наименование банка)
ИНН _____________, БИК ____________, ОКПО ____________, ОКОНХ ________
Просит выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
по виду алкогольной продукции ________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
в торговой организации, расположенной по адресу ______________________
______________________________________________________________________
вид собственности ____________________________________________________
на срок ______________________________________________________________
Перечень прилагаемых к заявлению документов по описи: итого документов
на _______листах.
Документы сдал: Документы принял:
"____"____________ 199__ г. "____"_______________ 199__ г.
__________________________ ____________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
При осуществлении лицензируемого вида деятельности на нескольких территориально обособленных объектах к заявлению прилагается заверенный печатью перечень этих объектов с указанием места расположения объекта, лицензируемого вида деятельности и срока действия лицензии.