______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование ЧС, дата)
______________________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта ________________________________________________
______________________________________________________________________
Собственник объекта __________________________________________________
______________________________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам ___________________
______________________________________________________________________
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным
элементам ____________________________________________________________
(длина, ширина, высота, м, м2,м3)
______________________________________________________________________
Сумма нанесенного ущерба ____________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
________________ ______________ ______________ _______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
________________ ______________ ______________ _______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
________________ ______________ ______________ _______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
________________ ______________ ______________ _______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)