ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о повреждении (разрушении) ___________________________________________________________
(производственных зданий и сооружений, объектов социальной
______________________________________________________________________________________
сферы и жилищно-коммунального хозяйства, мостов, дорог)
и материальном ущербе от ___________________________________________________________________ ________
(наводнения, ураганного (штормового) ветра, землетрясения и пр. ЧС) (дата)
_______________________________________________________________________________________
(хозяйство, район, область, край, республика)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
N ¦ Наименование по- ¦Степень ¦Краткая ¦ Согласно данным ¦Остаточная ¦Сумма ¦ Страховое
п/п¦ страдавшего здания ¦повреждения ¦характе- ¦ бухгалтерского учета ¦стоимость ¦ущерба ¦ возмещение
¦ (сооружения), его ¦(разрушения) ¦ристика +--------------------------------¦по состоя- ¦(тыс. ¦ (тыс.рублей)
¦ ведомственная ¦(слабая, ¦повреж- ¦год ¦балансовая ¦амортиза- ¦нию на ¦рублей)¦
¦ принадлежность ¦средняя, ¦дений ¦возве-¦стоимость по¦ция по со- ¦200__г. ¦ ¦
¦ ¦сильная) ¦ ¦дения ¦состоянию ¦стоян. на ¦(тыс.рублей)¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦на 200__г. ¦200__г. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(тыс.рублей)¦(тыс.рублей)¦ ¦ ¦
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Примечание. Слабая степень: разрушены до 30% кровли, окна, двери;
средняя степень: разрушены до 50% кровли, оконные и дверные проемы.
В стенах имеются трещины;
сильная степень: разрушены и обрушены на 100% все стены (крыша) и
перекрытия балки, колонны, ригеля, формы могут сохраниться.
Руководитель предприятия
(на балансе которого
находится объект) ____________________ ____________________ _________________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)
М.П.
Руководитель бюро
технической инвентаризации ____________________ ____________________ _________________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)
М.П.
Руководитель страхового
органа ____________________ ____________________ _________________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)
М.П.