Заявление
об отказе от получения реабилитационных услуг
в организации социального обслуживания
Оренбургской области
Руководителю комплексного центра
социального обслуживания населения
_____________________ района (города)
_____________________________________
(инициалы, фамилия)
от инвалида ___________________ группы
______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________
(адрес регистрации и проживания)
______________________________________
(контактный номер телефона)
Заявление
Я отказываюсь от получения реабилитационных услуг в организации
социального обслуживания Оренбургской области по причине __________________
(причина отказа)
__________________________________________________________________________.
"__" _________ 20__ г. _______________
(подпись)
Расписка-уведомление (заполняется специалистом КЦСОН)
Заявление и документы гр. ___________________________________ выданы.
(инициалы, фамилия)
Регистрационный номер заявления | Дата представления документов | Подпись специалиста (расшифровка подписи) |