В филиал государственного
казенного учреждения
Оренбургской области
"Центр социальной
поддержки населения"
(в городском округе,
муниципальном районе)
_____________________________
_____________________________
Заявление
на получение единовременной выплаты за счет средств
регионального материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
1. Статус ________________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения _________________________________________________________.
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося
владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
__________________________________________________________________________.
4. Серия и номер сертификата
__________________________________________________________________________.
5. Дата выдачи сертификата
__________________________________________________________________________.
6. Документ, удостоверяющий личность
__________________________________________________________________________.