__________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа местного самоуправления городского округа,
муниципального района)
от "___" ______________ 20__ г. N __________
N п/п | Месторасположение | Профиль | Месяц пребывания | Количество |
Руководитель уполномоченного органа местного самоуправления | _________________ | ______________________ |
Главный бухгалтер | _________________ | ______________________ |