Об утверждении порядка осуществления и финансового обеспечения отдыха и оздоровления детей, одаренных в сфере науки, творчества, культуры и спорта, и детей, активно занимающихся общественной деятельностью, в профильных сменах

N
 п/п

Номер
 обратного талона
 к путевке
 и отрывного талона к сертификату

Фамилия, имя, отчество
 ребенка

Дата
 рождения

Домашний адрес,
 номер телефона

Фактический срок заезда и выезда ребенка

Фактическое количество дней
 пребывания

1

2

3

4

5

6

7

Руководитель организации  ________________  __________________
   (подпись)  (инициалы, фамилия)
   "___" ____________ 20___ г.
   М.П.