VI. Доход семьи, претендующей
на получение социальной выплаты
Ф.И.О. члена семьи | Название источника дохода | Сумма дохода за последние 6 месяцев | Среднемесячный доход |
1 | 2 | 3 | 4 |
Совокупный доход семьи - всего ____________________________________________
на одного члена семьи _____________________________________________________
Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мною органу, предоставляющему
социальную выплату, в настоящей предварительной заявке точны и
исчерпывающи.
Подпись заявителя _______________
Дата ____________________________