Заявление Инвестора, претендующего на получение субсидии
В Департамент инвестиций
Томской области
Полное наименование Инвестора(*)
Сокращенное наименование Инвестора
Юридический адрес Инвестора
Фактический адрес Инвестора
Ведомственная принадлежность/головная
организация (если имеется):
наименование
юридический адрес
Руководитель
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)., контактный телефон)
Координатор инвестиционного проекта
(Контактное лицо, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон))
Сведения о дочерних и зависимых
организациях, аффилированных лицах
в соответствии с действующим
законодательством
Наименование дочерней организации /филиала/, аффилированного лица | Юридический адрес | |||
Номер и почтовый адрес инспекции Федеральной
налоговой службы, в которой Инвестор
зарегистрирован в качестве налогоплательщика
Балансовая стоимость активов по данным бухгалтерской
отчетности за последний завершенный отчетный период _______________________
Информация о собственности Инвестора (в процентах)
российская, в том числе:
государственная _______________________
муниципальная ________________________
частная _______________________________
общественных организаций ______________
иностранная ___________________________
Сведения о государственной регистрации
(На основании Свидетельства о государственной регистрации)
Регистрационный номер
Дата регистрации
Наименование государственного органа, осуществившего
регистрацию
Государственный регистрационный номер в Едином
государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ)
Дата внесения записи в ЕГРЮЛ
Основной вид деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
код ОКВЭД (с указанием описания кода) ____________________________
Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется Инвестор _____________________________________________________________________________
Численность работников, всего ________________________________ чел.
Среднемесячная начисленная заработная плата
сотрудников за последний месяц _______________________________ руб.
* В случае если Инвесторами одного Инвестиционного проекта выступают несколько юридических лиц, сведения представляются по каждому юридическому лицу, выступающему Инвестором. Вышеуказанные данные должны быть подтверждены копиями документов согласно Перечню документов, установленному в главе 4 настоящего Порядка.
Указание формы запрашиваемой государственной поддержки:
Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении
(Наименование Инвестора)
не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства, а также что задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней или государственные внебюджетные фонды по состоянию на _______________________________ отсутствует.
Настоящим сообщаем об отсутствии (наличии) информации, составляющей коммерческую тайну, в документах, представленных на рассмотрение.
В случае наличия в представленных на рассмотрение документах информации, составляющей коммерческую тайну, обладателем информации в соответствии с Федеральным законом от 29 июля 2004 года № 98-ФЗ "О коммерческой тайне" должны быть предприняты необходимые меры по охране ее конфиденциальности. Настоящим гарантируем достоверность представленной нами в заявлении информации:
Руководитель ______________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
(Подпись, печать (при наличии))
Главный бухгалтер ______________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
(Подпись)