Действующий

Об утверждении Порядка предоставления гарантий социальной защиты добровольным пожарным, работникам добровольной пожарной охраны и членам их семей (с изменениями на 27 декабря 2023 года)


Приложение № 1
к Порядку предоставления гарантий социальной защиты добровольным пожарным, работникам добровольной пожарной охраны и членам их семей
(В редакции, введенной в действие с 29.09.2022 года постановлением Администрации Томской области от 28 сентября 2022 года № 425а, -
 см. предыдущую редакцию)


Форма

     В ОГКУ "Центр социальной поддержки населения _______________________ района"

Заявление

    

Гр. _______________________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания): ________________________________________

________________________________________________________ тел. ______________

Вид документа, удостоверяющего личность: ___________________________________

серия ______________ номер ___________ дата выдачи __________________________

Кем выдан: ________________________________________________________________

Прошу выплатить мне денежную компенсацию, установленную частями 1, 2 статьи 15 Закона Томской области от 4 августа 2011 года № 150-ОЗ "О добровольной пожарной охране Томской области",

в связи с причинением вреда здоровью при исполнении обязанностей добровольного пожарного, работника добровольной пожарной охраны

в связи с установлением инвалидности вследствие увечья или заболевания  при исполнении обязанностей добровольного пожарного, работника добровольной пожарной охраны

(В квадрате слева от выбранного основания проставляется значок "V")


Перечисление денежной компенсации прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

1) организацию ____________________________________________________________

(Наименование организации)

__________________________________________________________________________

2) кредитную организацию

Сообщаю реквизиты моего счета _____________________________________________

в отделении № _______________________________ филиала № ___________________

__________________________________________________________________________

(Наименование кредитной организации)


Предоставленные мною документы в количестве _______ шт., в том числе:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________