В ОГКУ "Центр социальной поддержки населения _______________________ района"
Заявление
Гр. _______________________________________________________________________
Адрес места жительства (пребывания): ________________________________________
________________________________________________________ тел. ______________
Вид документа, удостоверяющего личность: ___________________________________
серия ______________ номер ___________ дата выдачи __________________________
Кем выдан: ________________________________________________________________
Прошу выплатить мне денежную компенсацию, установленную частями 1, 2 статьи 15 Закона Томской области от 4 августа 2011 года № 150-ОЗ "О добровольной пожарной охране Томской области",
в связи с причинением вреда здоровью при исполнении обязанностей добровольного пожарного, работника добровольной пожарной охраны
в связи с установлением инвалидности вследствие увечья или заболевания при исполнении обязанностей добровольного пожарного, работника добровольной пожарной охраны
(В квадрате слева от выбранного основания проставляется значок "V")
Перечисление денежной компенсации прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
1) организацию ____________________________________________________________
(Наименование организации)
__________________________________________________________________________
2) кредитную организацию
Сообщаю реквизиты моего счета _____________________________________________
в отделении № _______________________________ филиала № ___________________
__________________________________________________________________________
(Наименование кредитной организации)
Предоставленные мною документы в количестве _______ шт., в том числе:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________