Об утверждении Порядка предоставления гарантий социальной защиты добровольным пожарным, работникам добровольной пожарной охраны и членам их семей (с изменениями на 27 декабря 2023 года)

Приложение № 3
к Порядку предоставления гарантий социальной защиты добровольным пожарным, работникам добровольной пожарной охраны и членам их семей
(В редакции, введенной в действие с 29.09.2022 года постановлением Администрации Томской области от 28 сентября 2022 года № 425а, -
 см. предыдущую редакцию)



Форма

В ОГКУ "Центр социальной поддержки населения ____________________ района"

Заявление

Гр. ____________________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания):______________________________________ _______________________________________________________ тел. __________________

Вид документа, удостоверяющего личность:__________________________________

серия ______________ номер _______________________ дата выдачи ____________

Кем выдан: _____________________________________________________________

Прошу возместить мне расходы на погребение погибшего (умершего) добровольного пожарного, работника добровольной пожарной охраны в соответствии  со статьей 15.1 Закона Томской области от 4 августа 2011 года № 150-ОЗ  "О добровольной пожарной охране Томской области".

Перечисление денежных средств прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

1) организацию __________________________________________________________

(Наименование организации)

     ________________________________________________________________________

2) кредитную организацию

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении № _____________________________ филиала № ___________________

________________________________________________________________________

(Наименование кредитной организации)

Предоставленные мною документы в количестве _______ шт., в том числе:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________