В ОГКУ "Центр социальной поддержки населения ____________________ района"
Заявление
Гр. ____________________________________________________________________
Адрес места жительства (пребывания): ______________________________________ _______________________________________________________ тел. __________________
Вид документа, удостоверяющего личность: _________________________________
серия ______________ номер _______________________дата выдачи ____________
Кем выдан: _____________________________________________________________
Прошу выплатить мне ____________________________________________________
________________________________________________________________________
денежную компенсацию, установленную частью 3 статьи 15 Закона Томской области от 4 августа 2011 года № 150-ОЗ "О добровольной пожарной охране Томской области", как члену семьи погибшего (умершего) добровольного пожарного, работника добровольной пожарной охраны.
Перечисление денежной компенсации прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
1) организацию __________________________________________________________
(Наименование организации)
________________________________________________________________________
2) кредитную организацию
Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________
в отделении № ______________________________ филиала № __________________
________________________________________________________________________
(Наименование кредитной организации)
О других членах семьи погибшего (умершего) сообщаю (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства, место жительства):_________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Предоставленные мною документы в количестве _______ шт., в том числе:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.
Заявитель несет предусмотренную действующим законодательством ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.
Уведомление о назначении (отказе в назначении) денежной компенсации прошу направить по адресу: __________________________________________________________.
(нужное подчеркнуть)
"_____" ____________ 20_______ г. ________________________________________
(Подпись заявителя)
_____________________________________________________________________________
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления
Заявление _______________ с приложением документов на _______ листах принято