Действующий

Об утверждении Порядка предоставления гарантий социальной защиты добровольным пожарным, работникам добровольной пожарной охраны и членам их семей (с изменениями на 27 декабря 2023 года)


Приложение № 2
к Порядку предоставления гарантий социальной защиты добровольным пожарным, работникам добровольной пожарной охраны и членам их семей
(В редакции, введенной в действие с 29.09.2022 года постановлением Администрации Томской области от 28 сентября 2022 года № 425а, -
 см. предыдущую редакцию)

Форма


В ОГКУ "Центр социальной поддержки населения ____________________ района"

     
Заявление

     
     Гр. ____________________________________________________________________
     Адрес места жительства (пребывания): ______________________________________ _______________________________________________________ тел. __________________
     Вид документа, удостоверяющего личность: _________________________________
     серия ______________ номер _______________________дата выдачи ____________
     Кем выдан: _____________________________________________________________
     Прошу выплатить мне ____________________________________________________
     ________________________________________________________________________

денежную компенсацию, установленную частью 3 статьи 15 Закона Томской области от 4 августа 2011 года № 150-ОЗ "О добровольной пожарной охране Томской области", как члену семьи погибшего (умершего) добровольного пожарного, работника добровольной пожарной охраны.

Перечисление денежной компенсации прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

1) организацию __________________________________________________________

(Наименование организации)

     ________________________________________________________________________
     2) кредитную организацию
     Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________
     в отделении № ______________________________ филиала № __________________
     ________________________________________________________________________

(Наименование кредитной организации)


О других членах семьи погибшего (умершего) сообщаю (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства, место жительства):_________________________________

     ________________________________________________________________________
     ________________________________________________________________________

Предоставленные мною документы в количестве _______ шт., в том числе:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Заявитель несет предусмотренную действующим законодательством ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Уведомление о назначении (отказе в назначении) денежной компенсации прошу направить по адресу: __________________________________________________________.

(нужное подчеркнуть)


"_____" ____________ 20_______ г. ________________________________________

                                                                             (Подпись заявителя)

     

_____________________________________________________________________________

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления

     Заявление _______________ с приложением документов на _______ листах принято