В ОГБУ "Центр социальной поддержки населения ___________________ (района, города)"
Заявление
Гр. ______________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________
Телефон: __________________
Паспортные данные: серия _____________ номер_________________ дата выдачи: ________________________ кем выдан: ______________________________
_______________________________________________________________________
Прошу выплатить компенсацию страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств за период с "____" ____________ 20___ г. по "____"___________ 20___ г.
Перечисление компенсации прошу производить:
через организацию почтовой связи по адресу:
_________________________________________________________________;
на счет
(Номер лицевого счета, открытого в кредитной организации)
открытый в _______________________________________________________;
(Наименование кредитной организации)
через иную организацию ___________________________________________.
(Наименование организации, место нахождения, реквизиты)
Представленные мною документы в количестве _______________ шт., в том числе:
№ | Наименование документа | Количество |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
| |
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. | ||
10. |
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
Дата _____________________ Подпись заявителя _____________________________