В ОГБУ "Центр социальной поддержки населения ______________________
________________________________________________________ (района, города)"
Гр. _______________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Дата рождения: ______________
Адрес с указанием почтового индекса: ________________________________
_______________________________________________________________________
Дата регистрации: __________________
Срок регистрации по месту пребывания с _____________ по _____________
Телефон домашний: ____________, телефон контактный: ________________
Паспортные данные: серия _________ номер _______________ дата выдачи: ______________________ кем выдан: _______________________________________
_______________________________________________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Томской области от 7 декабря 2007 года № 260-ОЗ "О ветеранах труда Томской области" прошу:
присвоить мне почетное звание "Ветеран труда Томской области"; | |||
назначить ежемесячную денежную выплату. | |||
В квадрате слева от каждой из выбранных услуг проставляется значок "V" | |||
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
копию удостоверения о праве на льготы; | ||
документы, подтверждающие право на присвоение звания | ||
"Ветеран труда Томской области": |
1) ________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________
Прошу запросить путем межведомственного информационного взаимодействия следующие документы (сведения из документов) (укажите документы (сведения), наименование и адрес органа, из которого в рамках межведомственного взаимодействия должны быть получены данные документы (сведения):
1) ________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________
Прошу выплачивать ежемесячную денежную выплату:
путем зачисления на личный счет №