В ОГБУ "Центр социальной поддержки населения ______________________
________________________________________________________ (района, города)"
Гр. _______________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Дата рождения: ______________
Адрес с указанием почтового индекса: ________________________________
_______________________________________________________________________
Дата регистрации: ________________
Срок регистрации по месту пребывания с ______________ по _____________
Телефон домашний: ______________, телефон контактный: ______________
Паспортные данные: серия _________ номер ______________ дата выдачи: ____________ кем выдан: _________________________________________________
Заявление
В соответствии с законами Томской области от 16 декабря 2004 года № 254-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Томской области" и от 13 апреля 2006 года № 74-ОЗ "О присвоении звания "Ветеран труда" прошу предоставить мне следующие государственные услуги:
присвоение звания "Ветеран труда"; | |||
назначение ежемесячной денежной выплаты. | |||
В квадрате слева от выбранной услуги проставляется значок "V" | |||
Ежемесячные денежные выплаты в соответствии с федеральным законодательством, а также по иным основаниям, предусмотренным Законом Томской области от 16 декабря 2004 года № 254-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Томской области", не получаю.
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
копию удостоверения о праве на льготы; | ||
документы, подтверждающие право на присвоение звания | ||
"Ветеран труда": |
1) ________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________
Прошу запросить путем межведомственного информационного взаимодействия следующие документы (сведения из документов) (укажите документы (сведения), наименование и адрес органа, из которого в рамках межведомственного взаимодействия должны быть получены данные документы (сведения):
1) ________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________
Прошу выплачивать ежемесячную денежную выплату путем зачисления на личный счет №
в кредитной организации: ___________________________________________