В ОГБУ "Центр социальной поддержки населения ______________________
________________________________________________________ (района, города)"
Гр. _______________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Дата рождения: ______________
Адрес с указанием почтового индекса: ________________________________
_______________________________________________________________________
Дата регистрации: ________________
Срок регистрации по месту пребывания с ______________ по _____________
Телефон домашний: ______________, телефон контактный: ______________
Паспортные данные: серия _________ номер ______________ дата выдачи: ____________ кем выдан: _________________________________________________
_______________________________________________________________________
Место работы: _____________________________________________________
Занимаемая должность: _____________________________________________
Дети, находящиеся на иждивении, ______ чел., в том числе _______ чел. старше 18 лет.
Для пенсионеров:
последнее место работы: ____________________________________________
_______________________________________________________________________
стаж по последнему месту работы: ____________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Томской области от 16 декабря 2004 года № 256-ОЗ "О социальной поддержке при оплате жилищно-коммунальных услуг отдельных категорий граждан, проживающих и работающих (работавших) в сельской местности на территории Томской области" прошу назначить единовременную денежную компенсацию:
за _____ квартал 20_____ года) / на твердое топливо (ненужное зачеркнуть).
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
1) ________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________
Прошу запросить путем межведомственного информационного взаимодействия следующие документы (сведения из документов) (укажите документы (сведения), наименование и адрес органа, из которого в рамках межведомственного взаимодействия должны быть получены данные документы (сведения):
1) ________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________
Прошу выплатить компенсацию путем зачисления на личный счет №
в кредитной организации: ___________________________________________
через организацию почтовой связи: |
через иную организацию: ____________________________________________