Заявление
на получение социальной выплаты
1. Общие сведения
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя: ____________
_______________________________________________________________________
Дата рождения: «_____»______________ _________года
Адрес места жительства: ____________________________________________
_______________________________________________________________________
Полное наименование организации - работодателя:_____________________
_______________________________________________________________________
Телефон: домашний ________________ служебный ____________________
сотовый ___________________________
Состою на учете в качестве нуждающегося в улучшении жилищных условий (жилых помещений) в ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
(Наименование органа местного самоуправления)
2. Характеристика занимаемого жилого помещения
по месту жительства
2.1. Вид жилого помещения (подчеркнуть):
жилой дом;
часть жилого дома;
квартира;
часть квартиры;
комната.
2.2. Жилищный фонд (подчеркнуть и (или) заполнить):
частный _________________________________________________________;
(Указать полное наименование или Ф.И.О. (последнее - при наличии)
собственника жилого помещения)
Российской Федерации;
Томской области;
муниципальный __________________________________________________;