Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) регионального
материнского (семейного) капитала
В соответствии с Законом Томской области от 16 декабря 2004 года № 253-ОЗ "О социальной поддержке граждан, имеющих несовершеннолетних детей":
1. Прошу предоставить ________________________________________________
__________________________________________________________________________
(Фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)
региональный материнский (семейный) капитал.
Статус ______________________________________________________________.
(Указать: мать, отец, ребенок)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский (семейный) капитал
__________________________________________________________________________.
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на получение регионального материнского (семейного) капитала,
__________________________________________________________________________;
(Указать: не лишалась (ся), (лишалась (ся)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) __________________________________________;
(Указать: не совершала (не совершал), совершала (совершал)
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на получение регионального материнского (семейного) капитала,
__________________________________________________________________________;
(Указать: не принималось (принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на получение регионального материнского (семейного) капитала, ______________________________________________
(Указать: не принималось (принималось)
При наступлении указанных обстоятельств обязуюсь сообщать в уполномоченное учреждение не позднее 15 дней после дня их наступления.
2. Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского (семейного) капитала на:
1) улучшение жилищных условий (выбрать вид расходов):
- приобретение (строительство) жилого помещения;