Заявление
о назначении государственной пенсии за выслугу лет
В_______________________________________________________________________________
(указать уполномоченный орган и его адрес)
от ______________________________________
________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
Прошу назначить мне государственную пенсию за выслугу лет, предусмотренную Законом Томской области от ____ № _____ "О государственной пенсии за выслугу лет и единовременном поощрении в связи с выходом на государственную пенсию за выслугу лет".
В качестве учетного периода выбираю 365 календарных дней государственной гражданской службы Томской области (государственной службы Томской области, муниципальной службы в Томской области) перед
_____________________________________________________________________________
(указать: перед днем достижения пенсионного возраста либо перед днем последнего увольнения со службы перед обращением за назначением государственной пенсии за выслугу лет)
К настоящему заявлению прилагаю документы, подтверждающие право на получение пенсии (ниже указать перечень прилагаемых к заявлению документов):
1)____________________________________________________________________________
2)____________________________________________________________________________
3)____________________________________________________________________________
4)____________________________________________________________________________
5)____________________________________________________________________________
Государственную пенсию за выслугу лет прошу мне выплачивать (нужное - заполнить ниже):
путем зачисления на банковский счет
№ I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
банка _____________________________________________________________________________
(указать наименование и реквизиты банка)
через почтовое отделение связи I__I__I__I__I__I__I
Мне разъяснены:
предусмотренные статьей 2 Закона Томской области от _______ № _______ "О государственной пенсии за выслугу лет и единовременном поощрении в связи с выходом на государственную пенсию за выслугу лет" условия назначения государственной пенсии за выслугу лет;
предусмотренная статьей 19 Закона Томской области от _______ № _______ "О государственной пенсии за выслугу лет и единовременном поощрении в связи с выходом на государственную пенсию за выслугу лет" обязанность получателя пенсии извещать уполномоченный орган о возникшем после назначения государственной пенсии за выслугу лет своем несоответствии условиям назначения государственной пенсии за выслугу лет, указанным в статье 2 указанного Закона, в течение десяти рабочих дней со дня их наступления.
Даю согласие уполномоченному органу на обработку содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к ним документах моих персональных данных, то есть на их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, в том числе с использованием информационных систем, указанных в частях 10 и 11 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", с целью назначения мне государственной пенсии за выслугу лет и дальнейшего изменения ее размера в соответствии с Законом Томской области от ____ № ____ "О государственной пенсии за выслугу лет и единовременном поощрении в связи с выходом на государственную пенсию за выслугу лет". Согласие даю на весь период выплаты мне государственной пенсии за выслугу лет и весь период приостановления ее выплаты. Согласие на обработку моих персональных данных отзывается путем подачи мною уполномоченному органу соответствующего заявления.