(руководителю органа местного самоуправления) | ||||||
от гражданина(ки) | , | |||||
(Ф.И.О.(последнее при наличии)) | ||||||
проживающего(ей) по адресу | ||||||
(почтовый адрес) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, | , | |||||||||||||||||||||||||||||
паспорт | , выданный | |||||||||||||||||||||||||||||
___________________________________________________________ "____" __________г., проживает по адресу | ||||||||||||||||||||||||||||||
________________________________________________________________________________________________: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Состав семьи | ||||||||||||||||||||||||||||||
супруга (супруг) | (Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||||||
паспорт | , выданный | |||||||||||||||||||||||||||||
____________________________________________________________ "____" __________г., проживает по адресу | ||||||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||||||
дети: | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения) | ||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт (свидетельство о рождении) _______________________, | ||||||||||||||||||||||||||||||
выданный | ||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., | ||||||||||||||||||||||||||||
проживает по адресу | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения) | ||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт (свидетельство о рождении) | _______________________, | |||||||||||||||||||||||||||||
выданный | ||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., | ||||||||||||||||||||||||||||
проживает по адресу | ||||||||||||||||||||||||||||||
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения) | ||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт | , выданный | |||||||||||||||||||||||||||||
___________________________________________________________ "____" __________г., проживает по адресу | ||||||||||||||||||||||||||||||
________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||
Избираю следующую форму обеспечения жилым помещением: | ||||||||||||||||||||||||||||||
предоставление жилого помещения в собственность бесплатно; | ||||||||||||||||||||||||||||||
предоставление жилого помещения по договору социального найма; | ||||||||||||||||||||||||||||||
предоставление единовременной денежной выплаты на приобретение или | ||||||||||||||||||||||||||||||
строительство жилого помещения | ||||||||||||||||||||||||||||||
(нужное отметить) | ||||||||||||||||||||||||||||||
К заявлению мною прилагаются следующие документы: | ||||||||||||||||||||||||||||||
1) | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и номер документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||
2) | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и номер документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||
3) | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и номер документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||
4) | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и номер документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||
5) | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и номер документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||
6) | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и номер документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||
7) | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и номер документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||
8) | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и номер документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||
9) | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и номер документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||
10) | . | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и номер документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть на любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня Закона Томской области от 11 мая 2011 года № 71-ОЗ "О порядке предоставления отдельным категориям граждан жилых помещений или единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения" , и для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на (наименование органа местного самоуправления, адрес) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Я ознакомлен(а), что: 1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия; 2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на орган местного самоуправления полномочий и обязанностей. | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. заявителя (последнее при наличии)) | (подпись) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||||||
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны: | ||||||||||||||||||||||||||||||
1) | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. (последнее при наличии)) | (подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||
2) | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. (последнее при наличии)) | (подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||
3) | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. (последнее при наличии)) | (подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||
4) | . | |||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. (последнее при наличии)) | (подпись) |
Заявление ___________________________________________________________________________________ с приложением документов на__________ листах принято "_____" __________________ 20___ г.
Специалист _____________________________ ___________________________ _____________
(должность) (Ф.И.О. (последнее при наличии)) (подпись)".