НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению Почетной грамотой
Законодательной Думы Томской области
руководителей, заместителей руководителей органов, организаций
1. Фамилия _____________________________________________________________
Имя _______________________ Отчество (при наличии)____________________
2. Должность, место работы _______________________________________________
(полное наименование органа, организации)
3. Дата и место рождения _________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
4. Образование __________________________________________________________
(наименование образовательной организации, год окончания)
5. Какими государственными, отраслевыми наградами награжден(а)
_______________________________________________________________________
6. Общий стаж работы ___________________________________________________
7. Стаж работы в Томской области _________________________________________
8. Численность работников органа, организации______________________________
9. Дата образования органа, организации ____________________________________
10. Характеристика руководителя, заместителя руководителя органа, организации, представляемого к награде, с указанием конкретных заслуг _____________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________________________ __________ _______________
(руководитель органа, организации, (подпись) (инициалы и фамилия)
инициатор ходатайства)
М.П.
"____" _______________ 20___ г.";